Діагностика туберкульозу

Туберкульоз й донині залишається серйозною загрозою для людства. Від цього захворювання в світі помирає більше людей, аніж від усіх інфекційних та паразитарних хвороб разом узятих. На жаль, незважаючи на зусилля системи охорони здоров’я, в Україні показники розповсюдження туберкульозу, в т.ч. форм, стійких до лікування, чи не найвищі серед країн Європи. Зважаючи на це, питання ранньої і точної діагностики стає все більш актуальним і має вирішальне значення для своєчасного початку протитуберкульозного лікування.

Діагностика туберкульозу – це складний процес, в якому поєднується суб’єктивне розуміння хвороби лікарем з результатами клінічного, лабораторного та інструментальних методів дослідження. Тільки такий комплексний підхід дозволяє вчасно виявити хворобу, встановити та обґрунтувати точний діагноз і розпочати лікування.

Отже, діагностика туберкульозу включає:

- клінічне та об’єктивне обстеження пацієнта,

- лабораторне обстеження (бактеріоскопічне дослідження рідин, посів патологічного матеріалу на живильне середовище, молекулярно-генетична діагностика),

- радіологічне обстеження (флюорографія та рентгенографія органів грудної порожнини, спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія).

Донедавна в Україні основним підходом до виявлення випадків туберкульозу було обстеження людей, які звертались до медичних закладів із симптомами, що могли вказувати на активний туберкульоз. Через такий підхід залишалася низка невиявлених випадків, особливо серед осіб, що мали латентну туберкульозну інфекцію або бар’єри доступу до медичних послуг.

Це спричиняло затримку діагностики та пов’язане з цим подальше розповсюдження туберкульозу. Тож назріла потреба в розробці більш активного підходу до раннього виявлення туберкульозу, а саме: скринінг на активний туберкульоз серед груп ризику.

Найкращим методом скринінгу на туберкульоз в світі було визначено цільове або таргетне обстеження. Воно передбачає, що у сімейного лікаря або соціального працівника буде скринінгова анкета, за якою він визначатиме чи знаходиться пацієнт в групі ризику. В разі, якщо людина зазначає в анкеті, що вона контактувала з хворим на туберкульоз, ВІЛ- інфікована, має цукровий діабет або інші причини для серйозного ослаблення імунної системи, вона направляється на додаткові обстеження.

 За даними ВООЗ бактеріоскопічний метод виявлення мікобактерій туберкульозу є найбільш простим, дешевим, специфічним, доступним в порівнянні з усіма іншими методами діагностики туберкульозу, тому в сьогоднішніх умовах знаходить широке використання. Він має свої різновидності: проста бактеріоскопія, метод флотації та люмінесцентної мікроскопії. Ця класична методика передбачає фарбування мазка за Циль-Нільсеном з наступною світловою мікроскопією. Незважаючи на переваги бактеріоскопічного методу, він має й недоліки: низька чутливість, особливо при обстеження дітей та пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/ТБ; люмінісцентна мікроскопія на 10% більш чутлива, ніж проста, але потребує спеціального  затемненого приміщення.

Золотим стандартом для діагностики туберкульозу залишається бактеріологічний метод. При цьому дослідженні матеріал хворого сіють на поживне тверде або рідке середовище і виділяють культуру мікобактерій туберкульозу в чистому вигляді. Перевага цього методу полягає у високій чутливості, при наявності навіть мізерної кількості життєздатних мікобактерій туберкульозу в патологічному матеріалі – діагностують бактеріовиділення. Метод також дає можливість ідентифікувати тип мікобактерій та визначити медикаментозну стійкість збудника. Головним недоліком культивування є те, що вирощування культури потребує часу, на твердому середовищі повний цикл триває в середньому 8 тижнів, на рідкому (ВАСТЕС) – 10-18 днів. Обмежує використання цього перевіреного методу й досить висока вартість, адже необхідні спеціально обладнані лабораторії, постійне забезпечення електрикою та водою, постачання розхідних матеріалів, потреба в кваліфікованих кадрах. До цього ж, незважаючи на використання автоматичних систем, існує потенційна загроза професійного

Cкринінгове анкетування для виявлення людей, які потребують обстеження на туберкульоз, у закладах первинної медико-санітарної допомоги позитивний скринінг негативний  скринінг (повторний скринінг при наступному зверненні)

  Опитування щодо наявності скарг;

 Обєктивне клінічне обстеження:

- фізікальне обстеження;

- радіологічне дослідження;

- мікроскопічне дослідження мокротиння на виявлення МБТ.

 Молекулярно-генетичне дослідження мокротиння методом GENEXPERT MBT/RIF

 Фтизіатрична служба  

Встановлення діагнозу ТБ та призначення лікування захворювання персоналу. Деяке обмеження в використанні методу складають і труднощі з отриманням матеріалу для посіву (мокротиння) у дітей.

Хоча в багатьох країнах для діагностики туберкульозу і зараз використовуються більш старі інструменти, нові методи діагностики стрімко змінюють ситуацію. Поява нових методів діагностики туберкульозу пов’язана з повною розшифровкою геному мікобактерії туберкульозу.

Так, для визначення латентної туберкульозної інфекції в світі використовують давно відомий шкірний туберкуліновий тест (класична проба Манту) та нові IGRA-тести, засновані на визначенні гамма-інтерферону, який виділяють сенсибілізовані Т-лімфоцити у відповідь на подразнення специфічними антигенами мікобактерій (квантифероновий тест) та кількості Т-лімфоцитів, що виробляють гамма-інтерферон (Т-SРОТ.ТВ).

Хоча IGRA-тести мають певні переваги (більш висока специфічність, відсутність побічних реакцій та протипоказів, об’єктивна інтерпретація результатів тощо), ВООЗ в своїх останніх рекомендаціях (березень 2020 р.) залишає вибір методу за країною в залежності від доступності, вартості та інфраструктури охорони здоров’я.

Одним з широко впроваджених генно-молекулярних тестів на туберкульоз є GeneXpert MBT/RIF.

 Це майже повністю автоматичний діагностичний тест для виявлення мікобактерій туберкульозу і визначення їх резистентності до рифампіцину. Перевагами методу є високі специфічність та чутливість (можна використовувати для обстеження дітей та пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/ТБ), можливість визначення мультирезистентного туберкульозу, швидкість отримання результату, мінімум ручної роботи. Саме тому ВООЗ схвалила цей метод для застосування в країнах з великим тягарем туберкульозу.

Недоліки методу – це постійна потреба в постачанні розхідних матеріалів, непридатність для діагностики форм туберкульозу з розширеною медикаментозною стійкістю, неможливість використовувати для оцінки ефективності лікування.

Для діагностики туберкульозу у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією використовують тест ТВ-LAM. Це імунохроматографічний метод, розроблений спеціально для хворих з тяжкою імуносупресією.

Ліпоарабіноманнан (LAM) — компонент клітинної стінки мікобактерії, який після руйнування її у нирках потрапляє у сечу. Головна перевага методу – це простота, тест-смужки добре відомі і медичним працівникам, і загальному населенню, а проведення тесту ТВ-LAM мало відрізняється від діагностики, наприклад, вагітності. Метод не потребує спеціального досвіду, кваліфікації медпрацівника, лабораторного обладнання тощо. Результат – через 25 хвилин. Недоліками методу є неможливість визначення медикаментозної чутливості збудника, неможливість використання його для скринінгу безсимптомних пацієнтів, для ВІЛ-інфікованих пацієнтів з досить високими показниками CD4 (більше 200 кл/мкл), для диференційної діагностики між туберкульозними та нетуберкульозними мікобактеріями.

Раніше дієвим методом раннього виявлення туберкульозу у дорослих була масова профілактична флюорографія. Сьогодні, флюорографія майже не використовується для скринінгу на туберкульоз без додаткових лабораторних методів дослідження. Рентгенографія органів грудної порожнини у прямій і боковій проекціях залишається важливим методом діагностики туберкульозу. Відносно низька вартість та неінвазивність цього методу дозволяє широко використовувати його у фтизіатрії для діагностики туберкульозу, особливо у дітей та пацієнтів з обмеженою можливістю отримання достатньої кількості матеріалу для дослідження.

Томографія, бронхографія, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія є більш чутливими, ніж рентгенографія органів грудної порожнини. Ці методи дозволяють діагностувати не тільки туберкульоз легень, а й ідентифікувати ураження лімфовузлів, плеври. Але ці методи недешеві, потребують спеціальних умов та, через суттєве променеве навантаження, не використовуються для скринінгового дослідження. 

Отже, діагностика туберкульозу — це складний процес зважаючи на різноманіття форм і проявів хвороби. Своєчасне виявлення захворювання є найважливішим фактором, що дозволяє провести адекватне лікування і врятувати життя хворого. Сьогодні фтизіатрична служба озброєна великою кількістю методів діагностики туберкульозу, як перевірених часом, так і новітніх. Комплексне застосування цих методів дозволяє охопити пацієнтів всіх груп ризику і забезпечити максимальну ефективність в боротьбі з туберкульозом.

Використані матеріали:

https://courses.phc.org.ua/

https://accemedin.com/material/3345

http://zotd.com.ua/?p=120